生命書寫

搶救心跳的迷思,
DNR你簽了沒?



DNR保障善終權 只有0.17%簽署

康健雜誌第141期/文/王梅
伊野醫師在診所內接到電話,村裡的弘子爺爺陷入意識模糊不清,恐有生命威脅。 伊野和助手匆忙趕到,只見弘子爺爺氣若游絲地躺在褟褟米上。突然他一口氣接上不來,休克昏迷,伊野衝上去替老先生做心臟按壓,旁邊的助手也立刻動手插管急救…。
家屬卻露出極度恐慌的神色。跪在弘子爺爺身旁的媳婦更是雙手緊抓裙襬,嘴唇顫抖不已。家屬低頭鞠躬,懇求說道,「醫生,謝謝,請住手(不要搶救)!」
家屬擔心,一陣慌亂的搶救之後,不但沒有把人救活,甚至不知道會把爺爺折磨成什麼樣子,不如乾脆放手讓他「好走」。
伊野遵照家屬意願,停止急救,拔掉插管。他抱起老人家的身體,輕拍他的背,附耳低聲說:「您這一生辛苦了!」

這是在電影《親愛的醫生》開場不久,導演兼編劇西川美和安排的一段劇情,榮獲日本電影金像獎10項提名,並得到日本2010年初《電影旬報》十大影片第一名的殊榮。

CPR:搶救心跳的迷思

中國人常說「壽終正寢」,西方人則說「好死(Good Death)」。一個人能夠得到「善終」,在東西文化都代表對往生者的祝福,也象徵一段生命圓滿的結束。曾有一個民意抽樣調查「希望將來如何結束生命」,絕大多數的回答是「在睡夢中安詳溘逝」。

這樣的期盼令人嚮往,但是,你真的以為你將來可以如願躺在床上毫無痛苦地離去嗎?

「想要得到善終,並不是理所當然,而是必須經過努力打拚爭取,」盛夏的夜晚,台中榮總緩和醫療中心主任黃曉峰走在院內的迴廊,道出事實真相:絕大多數人在生命末期遭遇最大的困境是「得不到善終,死得痛苦」。

投身安寧工作10餘年、婦產科醫生出身的黃曉峰舉證,一旦生命危急,撥打119求救,幾乎都是被送到醫院急救,過程完全如同電影場景,並且有過之而無不及:被插管、被電擊、做體外心臟按壓、注射藥物……;醫療人員傾全力和死神搏鬥,奮力把病人從鬼門關前救回來,這種搶救即為一般人耳熟能詳的「心肺復甦術(簡稱CPR)」。


從1960年開始,CPR被全球醫療機構公認是急救的標準作業程序,但早期專門用來搶救意外事故,譬如溺水、車禍、觸電、中風、中毒或心臟病突發,並非像今天一樣,每個心臟停止跳動的到院病人都得接受CPR。

當時並列出不適用CPR急救的狀況,譬如病情無法好轉、預期大限將至的末期病人。主要考量CPR雖可救命,卻也造成病患身體極大的耗損,包括胸骨壓斷、內臟破裂、大出血,即使幸運被救回,事後可能產生一堆後遺症,譬如氣管內插管導致吸入性肺炎、感染等,甚至變成一輩子需要靠儀器維生的植物人。

萬一做了CPR仍不幸往生,扭曲變形的臉部,或者因插管導致牙齒斷落、七孔流血以及身體嚴重的傷害,令人不忍卒睹,「不但讓死者毫無尊嚴,對家屬也造成心理創傷,」台大醫院神經外科加護病房主任黃勝堅搖頭惋惜表示,中國人發毒誓詛咒別人「不得好死」,這類悲劇在加護病房不斷發生。

陽明大學附設宜蘭醫院內科加護病房主任陳秀丹說,有必要讓所有想盡孝道的人知道,給重症末期的家人插管急救,「不能叫做孝順,」真相是,一旦插管就不能拔出來,徒留病人痛苦、家屬後悔。

美國曾針對26,095名病人接受CPR的存活率做過研究,其中只有15%得以康復出院,85%的病人死亡;有些病人即使被救活,時間也不長,存活率低於2%,包括罹患多重醫療疾病、生活無法自理或住在安養機構需仰賴他人全天候照顧、慢性重大疾病(阿茲海默、癌症末期等)患者。

近來,不當施行CPR甚且被批評為「延長死亡過程」,台灣安寧療護之母、成大護理系教授趙可式比喻為「粗暴的臨終酷刑」。馬偕醫院內科加護病房主任彭明仁根據親身經驗指出,很多病人或家屬並沒有因為做了CPR得到好處,反而徒增更多的痛苦。

西川美和導演透露,她的祖父就是真實的例子,臨終病危經過急救雖然多活了兩個星期,但母親「如活在地獄般」不眠不休地看護,受盡煎熬,「我看了很不忍,心想祖父如果早些走,對母親(照顧者)也是一種解脫。」幾年前,35歲的西川親身經歷一場大病,動了手術,病痛讓她開始審視生命與醫療問題,藉由電影《親愛的醫生》探討諸多複雜的醫療倫理與人性掙扎。

DNR保障善終權 只有0.17%簽署

台灣在2000年5月23日三讀通過《安寧緩和醫療條例》,正式賦予病人「不施行心肺復甦術Do Not Resuscitate,簡稱 DNR)」的權利,心肺復甦術CPR雖是標準醫囑,但並非每個末期病人都需要這種吃盡苦頭的「急救套餐」,一旦病人或家屬同意,明確表示不要急救,醫護人員應予以尊重,不能強行。台灣也成為亞太地區第一個立法保障「善終權」的國家。

可惜,《安寧緩和醫療條例》在台灣施行了10年,立意良好的DNR,卻沒有引起社會大眾重視。截至2009年止,全台灣已向「安寧照顧協會」登錄簽署「DNR意願書」的民眾近3萬9千人,只佔總人口的0.17%,少得可憐。

根據統計,台灣一年死亡人數約15萬5千人(其中包括癌症死亡佔3萬9千人),但只有7000名末期病人因為簽了DNR,接受安寧照顧,得以「有尊嚴的好走」;其餘14萬8千名往生者,臨終前多少都經過急救的痛苦,沒有得到善終。

在西方先進國家,DNR被視為社會進步的象徵,病人有醫療自決權。美國國會在1991年通過《病人自決法案》,要求醫院需以書面告知成人病患醫療自決權益。柯林頓總統及夫人希拉蕊,並在法案通過兩年後,帶頭簽下了「預立醫囑」,公開表明「選擇自然死」與「拒絕施行心肺復甦術DNR)」。

長年獻身鼓吹台灣安寧運動的家醫科許禮安醫師,舉出1995年美國蓋洛普調查結果,有75%的美國人贊成「生預囑」,並有20%的民眾簽署了DNR。台灣如果以過去近兩年每年一萬人簽DNR來計算,要達到佔總人口20%的指標人數(約460萬人),「大概還需要費時400年,」許禮安眉頭一緊、憂心說道。

政策宣導無力

許多醫界人士指出,台灣推動DNR成效不彰,深究原因,行政單位宣導無力第一個該被提出檢討。

《安寧緩和醫療條例》雖已通過10年,尷尬的是,立法歸立法,行政歸行政,不像過去衛生單位推動母奶哺乳、施打流感疫苗等,透過國家公衛政策強力主導,幾乎是鋪天蓋地動用各種管道教育民眾。反觀宣導DNR,缺乏整體配套的政策在背後強力支持,「只是散彈打鳥,並沒有集中火力,看不到具體成效,」一名醫界人士批評。

坦誠真心話的衛生署長楊志良也說,安寧緩和醫療讓病人與家屬多一個選擇,但檢討起來,衛生署做得還不夠,希望未來會加強。

近幾年,DNR僅靠少數財力、物力有限的民間非營利組織(NGO),譬如安寧基金會、蓮花基金會與康泰醫療教育基金會等推動,而且大多針對特定對象,沒有普及到一般社會大眾,「沒人、沒錢,連想拍一支CF宣導短片經費都得要靠募款,」一名工作人員透露心酸。
基金會十年前曾得到孫越、張小燕、陶大偉、王念慈的支持,拍了一支宣導短片「人生的春夏秋冬」,頗受好評,但因缺金援,僅如曇花乍現,就無力能繼續。
DNR的來龍去脈非三言兩語可交代清楚,譬如,什麼叫做DNR?為什麼要簽?一旦簽了可以得到哪些保障?這些都需要持續不斷地向民眾說明、解釋。迄今,社會大眾普遍對於DNR的相關資訊不足,一般人被詢問到DNR這三個字,99.9%的反應是搖頭「從來沒聽過」、「根本不知道」,甚至一頭霧水,「什麼是DNR?是DNA(基因)嗎?」

尤其更少人認知如何與至親談生論死、交待自己將來要如何走過生老病死或突發無常,需要大家花時間好好溝通,但當需要急救時,根本無時間討論。

成大醫院急診部醫師張志然做過一項小型研究,有35名急救病人到院時平均昏迷指數為8.2分(屬中度昏迷,滿分為15分),急救24小時後降到5.9分,病人多為呼吸衰竭及敗血症,在經過醫療團隊主動提出與建議DNR之後,其中有4位家屬拒絕,其餘31名家屬同意簽DNR。

「一定要及早做好溝通,到了急診才匆促決定實在是太晚了!」張志然醫師有感而發。這份報告同時指出,35人當中只有3人(8.6%)過去曾經聽過DNR。


以上文章資訊內容轉載自
康健雜誌
: http://www.commonhealth.com.tw/issue/gooddeath/know.jsp
延伸閱讀: 下載【 預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書不施行心肺復甦術同意書



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